Боль при рассеянном склерозе

Боль при рассеянном склерозе не является патогномоничным  симптомом. На протяжении длительного времени при описании клинических проявлений данного заболевания болям уделялось очень мало внимания или о них не упоминалось совсем.

Однако в последние годы было установлено, что боли у пациентов с рассеянным склерозом встречаются достаточно часто. По данным литературы, в настоящее время частота болевых синдромов различной локализации у таких больных может достигать 50-80%. Причем при рассеянном склерозе встречаются, как правило, хронические болевые синдромы, которые ухудшают качество жизни больных.

По механизму возникновения и происхождению все боли при рассеянном склерозе можно разделить на 4 вида:

    1) невропатические;

    2) соматогенные;

    3) висцерогенные;

    4) психогенные.

Невропатические боли связаны с непосредственным повреждением нервной системы, возникают при поражении головного и спинного мозга. В сравнении с другими заболеваниями нервной системы (опухоли, травмы, заболевания сосудистой природы) рассеянный склероз является достаточно редкой причиной таких болей.

Клинически невропатические боли у таких пациентов чаще проявляются в виде хронических болезненных дизестезий. Эти болезненные ощущения носят жгучий, ноющий, пекущий, стреляющий характер, часто локализуются в нижних конечностях, особенно стопах, усиливаются по ночам. Подобные боли могут наблюдаться как на начальной стадии, так и на более поздних этапах заболевания, сочетаются с нарушениями температурной и болевой чувствительности и очень плохо поддаются лечению.

Более редкой формой невропатических болей при рассеянном склерозе является невралгия тройничного нерва. Как и при идиопатической форме невралгии тройничного нерва, боли носят пароксизмальный, очень интенсивный характер. Однако есть и отличие. При рассеянном склерозе чаще наблюдается двусторонняя локализация. Причиной развития подобных болей является развитие очагов демиелинизации во внутримозговой части тройничного нерва. Хотя невралгия тройничного нерва может быть и сопутствующим процессом, не связанным с основным заболеванием.

При рассеянном склерозе встречаются и острые корешковые боли, которые связаны с демиелинизацией интрамедуллярной порции заднего корешка спинно-мозгового нерва.

В литературе описаны примеры формирования комплексного болевого синдрома и возникновения в шейном отделе сирингомиелитической кисты вследствие активности процесса демиелинизации.

Для лечения невропатических болей при рассеянном склерозе применяют антиконвульсанты и трициклические антидепрессанты. При острых болевых синдромах чаще используют первую группу препаратов. Пациентам с невралгией тройничного нерва назначают карбамазепин (финлепсин, тегретол), ламотриджин и габапентин (тебантин). В ряде случаев, у пациентов с рассеянным склерозом антиконвульсанты могут усиливать слабость и атаксию вследствие угнетающего влияния на проводимость. Для уменьшения побочных эффектов применяется сочетание малых доз карбамазепина или ламотриджина со средними дозами габапентина.

Трициклические антидепрессанты  являются препаратами выбора при хронических болевых синдромах. Чаще всего используется амитриптилин, который уменьшает степень интенсивности хронических дизестезий более чем у 50% больных. Во многих случаях для достижения лучшего эффекта целесообразно сочетание антиконвульсантов и антидепрессантов.

Соматогенные боли могут быть в мышцах, суставах, костях, соединительной ткани. Чаще всего больных беспокоят боли в спине, а также болезненные мышечные спазмы и судороги в конечностях. К их возникновению приводят двигательные расстройства, длительная иммобилизация и нарушения мышечного тонуса, а также остеопороз вследствие терапии кортикостероидами. Болевой синдром наиболее часто локализуется в поясничной области, реже в шейном или грудном отделах позвоночника. Боли могут иррадиировать в зону иннервации корешков.

Надо отметить, что у больных рассеянным склерозом боли в спине далеко не всегда связаны с основным заболеванием, могут быть обусловлены заболеваниями позвоночника (остеохондроз, аномалии развития и другие). Однако даже в этих случаях нарушения мышечного тонуса при рассеянном склерозе способствует усугублению болевого синдрома при этих заболеваниях.

Боли в мышцах могут быть длительными и кратковременными, имеют стягивающий, ноющий, сжимающий характер. Продолжительные боли, как правило, появляются в нижних конечностях. Они не такие интенсивные, но достаточно нудные, чаще связаны с мышечным утомлением.

Кратковременные мышечные боли носят характер болезненных тонических спазмов и судорог, возникают и в верхних, и в нижних конечностях. Они возникают чаще по ночам, очень интенсивные, могут вызываться простым тактильным раздражителем.

В результате многочисленных исследований было показано, что причиной тонических мышечных спазмов является одностороннее поражение двигательных путей на уровне заднего бедра внутренней капсулы или в области ножки мозга при сохранности нижележащих отделов пирамидных трактов.

Боли в суставах у пациентов с рассеянным склерозом встречаются значительно реже, чем мышечные боли. Чаще беспокоят боли в суставах нижних конечностей (особенно в коленных), сочетаются с признаками спастического пареза в ногах.

Для купирования болей в спине, конечностях и суставах применяются нестероидные противовоспалительные средства и физиопроцедуры. При наличии болезненных мышечных спазмов назначают миорелаксанты (баклосан, мидокалм, сирдалуд), бензодиазепины и антиконвульсанты. Менее предпочтительны препараты из группы бензодиазепинов в связи с возможностью побочных эффектов в виде усиления головокружения и слабости. При выраженной спастичности могут применяться препараты ботулинического токсина (ботокс, диспорт). При усилении мышечных спазмов во время обострения заболевания эффективно назначение высоких доз кортикостероидов.

Симптом Лермитта наблюдается у 25% больных с рассеянным склерозом, проявляется ощущением прохождения электрического тока вдоль позвоночного столба сверху вниз при сгибании шеи, далеко не всегда сопровождается болевым синдромом. Этот симптом возникает при поражении задних канатиков спинного мозга и шейных корешков. Есть данные об эффективности применения в подобных случаях экстракраниального воздействия импульсами слабого электромагнитного поля.

При ретробульбарном неврите болевой синдром возникает в периорбитальной области или за глазом, имеет подострый характер, усиливается при движениях глазных яблок. Появление болей связывают с раздражением твердой мозговой оболочки, а также с отеком окружающих тканей,  они могут беспокоить в течение нескольких дней или недель и самостоятельно купируются при регрессировании симптомов неврита.

Головные боли встречаются при рассеянном склерозе довольно часто. В литературе описаны головные боли напряжения, мигрень, кластерные головные боли и головные боли другого характера. Чаще всего встречаются головные боли напряжения. При этом головные боли могут быть вызваны напряжением мышц шеи и скальпа, сосудистыми факторами, нарушениями ликвородинамики.  Дискутабельным остается вопрос прямой связи головной боли с процессами демиелинизации.

По данным многочисленных наблюдений, у ряда больных, страдающих рассеянным склерозом и разными формами головных болей, наблюдалась связь цефалгий с основным заболеванием. У таких пациентов отмечалось совпадение дебюта рассеянного склероза с началом головных болей, выявлялось ухудшение в период обострения и, наоборот, улучшение на фоне успешной терапии симптомов рассеянного склероза.

Таким образом, головные боли у части больных могут быть обусловлены демиелинизирующим процессом с преимущественной локализацией на церебральном уровне.

Висцерогенные боли при рассеянном склерозе чаще всего проявляются болезненными спазмами мочевого пузыря, иногда сопровождающиеся выпусканием мочи. Для лечения подобных расстройств рекомендуют холинолитик оксибутинин и антиконвульсант карбамазепин. У небольшого количества пациентов могут наблюдаться боли в кишечнике и желудке, причем часто они связаны с применением в процессе лечения кортикостероидов.

Психогенные боли при рассеянном склерозе изучены мало. Тревожно-депрессивные состояния, развивающиеся у таких больных, способствуют снижению болевой толерантности и требуют назначения соответствующей психотропной терапии.

В заключении хочется отметить, что боли при рассеянном склерозе встречаются довольно часто, ухудшают качество жизни пациентов. Представление о различных механизмах болей при демиелинизирующих заболеваниях позволит правильно и своевременно подобрать адекватную терапию для облегчения состояния таких больных.

20 комментариев

  1. Здравствуйте, доктор.
    Диагноз рассеянный склероз поставлен мне в январе 2012 года. Сейчас я участвую в программе исследования окрелизумаба в сравнении с ребифом. Месяц назад началось обострение неспецифического язвенного колита, получаю мощную терапию. Очень много стала пить жидкости.
    Уже несколько дней по утрам болят колени, потом расхаживаюсь. Как определить причину этих болей? Рассеянный ли это склероз или, например, к утру жидкость накапливается? Почки здоровые, работают хорошо.
    Заранее благодарна за ответ.

    1. Думаю, накопление жидкости тут ни при чем. На всякий случай порекомендую сделать рентгенографию коленных суставов для исключения суставной патологии. При отсутствии в них органических изменений причиной болей может явиться основное заболевание (об этом, кстати, я писал в статье). Хотя не исключаю версию побочного действия лекарственных препаратов. В частности, исследования безопасности и переносимости того же окрелизумаба еще продолжаются. По материалам 22-го конгресса Европейских неврологических обществ, состоявшегося в Праге, этот препарат показал хорошую переносимость. Наиболее частыми (не единственными) побочными явлениями были инфекции. По-поводу болей в суставах ничего не сообщается, но можно предположить, что какие-то более редкие нежелательные эффекты тоже были отмечены. Тем более, препарат в самом начале исследовался у пациентов, страдающих ревматоидным артритом. Однако, это только мои предположения. Надеюсь, в ближайшее время появиться более полная информация об этом препарате. Тогда обязательно дополню свой материал.

  2. В апреле 2012 был поставлен ОРЭМ,раз в 4 месяца прохожу МРТ ,никаких изменений нет.кол-во очагов не изменилось. Но врач назначал только МРТ головы. Последние полгода меня беспокоят боли в спине. Переживаю не РС ли это.. Какое обследование следует провести ?

    1. Здравствуйте! Необходимо сделать МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга, чтобы выяснить, нет ли очагов демиелинизации в спинном мозге. Плюс осмотр окулиста для исключения побледнения височной половины зрительных нервов.

  3. Zdravstvujte!!! U menja pervichno-progressirujushij rassejannij skleroz. Uzhe 13 god poshel… Ustala ochen….!!! Slava Bogu hozhu,no na malenkih distancijah.Vse vremja ustavshaja. Nogi onemevshie(osobenno utrom tjazhelo),vse mishci boljat,silnie boli v pozvonochnike i pojasnice -do slez…V nogah pokalivanie,gorjat,nochju nogi dergajutsja(ot etogo prosipajus). Kisti ruk nochju nemejut,i ja ih ne chuvstvaju… Hotela uznat u vas,uvazhaemij doktor,a kogda v prodazhu postupit lekarstvo OCREVUS( okrelizumab)? S uvazheniem Iraida.

    1. Здравствуйте, Iraida! Насколько мне известно, заявка на регистрацию препарата в ЕС и США будет рассматриваться специальными комиссиями 28 декабря 2016. До их решения ничего определённого сказать нельзя.

      1. Spasibo vam bolshoe,tolko chto uvidela vash otvet. Mozhete mne porekomendovat,chto to effektivnoe ot bolej v pozvonochnike i pojasnice. Utrom osobenno…,ochen slozhno vstat s posteli, ochen silnie boli v pojasnice. Trudno nagibatsja iz za bolej tozhe…Ob ostolnom uzhe ne budu pisat,tak kak eshe i spasticheskij parez levoj nogi. No ja hozhu. Slava Bogu!!! Spasibo!!!

        1. Здравствуйте! Я бы посоветовал принимать препараты из группы НПВС (например, лорноксикам (ксефокам)) короткими курсами плюс современный антиконвульсант прегабалин (лирика). Правда последний можно купить в аптеке только по номерному рецепту, срок действия рецепта 15 дней.

  4. Здравствуйте! Через неделю после родов появилась сильная боль в обоих запястьях, я связывала это с перенапряжением — поднимала тяжелого чужого ребенка. Через месяц вывих правого колена. Через неделю боли при сгибании правой стопы в суставе. Возник вопрос, не обострение ли это?

    1. После написания комментария, ночью заболело левое колено (не вывихнутое)
      РС с 1997 года.

      1. Здравствуйте, Алёна! Признаками обострения РС являются другие симптомы. Вам необходимо исключить сопутствующую патологию суставов. Нужно дообследоваться.

  5. Добрый день, доктор. Моему мужу в 2015 году поставили диагноз рассеянный склероз( деминилизирующее поражение ЦНС), , его очень сильно мучают боли в руке, причем они постоянные! принимали достаточно разные лекарства, курсы уколов и блокад. На данный момент 2018 года стали болеть обе руки. И к нашему несчастью ему ничего не помогает( принимает в таблетках найз, только он облегчает боль на время) подскажите пожалуйста как нам быть? Заранее спасибо.

    1. Здравствуйте, Ирина! Перечислите конкретно все препараты (уколы и таблетки), которые применял Ваш муж. Опишите поподробнее его боли. Необходимо определить, к какой разновидности они относятся.

  6. В 2016 поставили диагноз РС с димиенилизируещими очагами головного мозга. Постоянно мучают головные боли, не было и дня что б не пила анальгетики. Врач лечащий в курсе, но ничего не назначает. На гофен была кропивница. Теперь пью только анальгин по 2 таб. 2-4 раза в день. Может Вы посоветуете что-то, что поможет хоть на сутки забыть о болях. Заранее спасибо.

    1. Здравствуйте, Людмила. Судя по описанию, у Вас имеют место головные боли напряжения, причём хронические. Плюс добавляется лекарственный абузус в виде чрезмерного приёма анальгина. Я бы посоветовал сходить к психотерапевту. В Вашем случае, вероятнее всего, не обойтись без антидепрессантов. Приём анальгетиков (любых) Вам не поможет.

  7. Здравствуйте доктор. Мне в 2017 году поставили первично-прогрессирующий рс на мрт 20 очагов. «Лечение» только нобен и антидепрессанты. Ещё у меня коксартроз тазабедренного сустава, так вот я заметил что если боль в суставе отступает, то жди обострения рс. Может ли это быть связано, логично если миелин разрушается, то и боль от сустава не будет передаваться.

    1. Здравствуйте, Алексей! Думаю, что это не так. Ощущение боли формируется в головном мозге, а «не передаётся от сустава». Вероятнее всего, при обострении рассеянного склероза провоспалительные агенты «атакуют» миелиновые оболочки нервной системы. В это же время их количество и активность в области сустава уменьшается.

  8. Здравствуйте доктор!Мне установили диагноз РС но мой лечащий врач неврапатолог не прописывает мне никакого леченият.е.,дома я вообще не принимаю ничего прохожу только каждый год лечение на стационаре.может посоветуете что пить например сирдалуди схему как пить …пожалуйста спаибо заранее

    1. Здравствуйте, Татьяна! Рассеянный склероз — заболевание, характеризующееся многообразием клинической картины. Чтобы назначать какие-то схемы лечения, необходимо знать Вас, как пациента. Со всеми вытекающими моментами. Например, сирдалуд можно прописать лишь в том случае, если есть повышенный тонус в мышцах (например, нижних конечностей).

Добавить комментарий для doktorroma Отменить ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.