Лечение больных с эпилепсией во многих случаях является достаточно сложным делом. Требует индивидуального подхода с учетом возрастных, клинических, гормональных, социальных особенностей.

И, в первую очередь, это касается терапии женщин детородного (репродуктивного) возраста.

Современные рекомендации по лечению эпилепсии включают следующие положения:

• лечение необходимо начинать с монотерапии, то есть с назначения одного препарата;
• нужно стремиться к достижению стойкой ремиссии заболевания;
• необходимо соблюдать правильный баланс между эффективностью и переносимостью лекарственного средства, так как эффективный препарат может у данного конкретного пациента может вызвать тяжелые побочные эффекты, снижение социального статуса и качества жизни;
• соответствие принципу этического сопровождения, включающему приверженность врача ценностям биоэтики, принципу безопасности не только для пациента, но и для последующих поколений.

Предыдущий материал был посвящен месту вальпроатов в современной медицине. В нем говорилось о том, что производные вальпроевой кислоты - эффективные средства для лечения различных видов эпилепсии и эпилептических припадков.

Однако их применение в ряде случаев весьма небезопасно.

Так, по данным международных регистров беременности (в том числе крупнейшего из них, EURAP), среди противоэпилептических средств вальпроаты обладают наибольшим тератогенным (вызывающим врожденные пороки развития у плода) эффектом. В среднем их частота в популяции составляет 10%, что достаточно много.

У детей, родившихся от матерей, принимавших во время беременности препараты вальпроевой кислоты, могут наблюдаться врожденные пороки развития нервной трубки, сердечно-сосудистой системы, конечностей, дефекты костей черепа и лица, а иногда и множественные пороки.

Кстати, наименьшее тератогенное влияние оказывают ламотриджин и леветирацетам - 2-3%. Этот показатель не превышает популяционную частоту.

Кроме того, дети, подвергавшиеся во внутриутробном развитии воздействию вальпроатов, имеют высокий риск развития задержки психического и физического развития, а также аутизма.

Все эти факторы указывают на нежелательность применения производных вальпроевой кислоты у женщин репродуктивного возраста.

Как поступать в том или ином случае? Рассмотрим конкретные примеры.

1. Женщина детородного возраста, у которой впервые выявлена эпилепсия. Подбор препаратов основан на их наименьшем тератогенном и неблагоприятном эффекте на развитие ребенка. Назначение вальпроатов не рекомендуется.
2. Женщина репродуктивного возраста с эпилепсией, уже принимающая вальпроевую кислоту в течение длительного времени, не планирующая беременность:

• должна быть предупреждена о тератогенном влиянии вальпроевой кислоты на плод во время беременности;
• должна быть информирована о возможности использования современных методов контрацепции для предотвращения негативных последствий незапланированной беременности;
• должна быть направлена на консультацию гинеколога для исключения беременности с обязательной сдачей анализа на хорионический гонадотропин;
• должна заполнить специальное информированное согласие (форма приводится ниже), которое вклеивается в амбулаторную карту пациентки.

3. Женщина детородного возраста, больная эпилепсией, принимающая вальпроаты, планирующая беременность.

• должна быть предупреждена о тератогенном влиянии вальпроевой кислоты на плод во время беременности;
• должна быть информирована о возможности использования современных методов контрацепции для предотвращения негативных последствий незапланированной беременности;
• должна быть направлена на консультацию гинеколога для исключения беременности с обязательной сдачей анализа на хорионический гонадотропин;
• должна заполнить специальное информированное согласие (смотри выше), которое вклеивается в амбулаторную карту пациентки.

Также при согласии пациентки проводится попытка замены вальпроевой кислоты на другой более безопасный в данной клинической ситуации препарат.

Замена происходит следующим образом. Резкая отмена предыдущего средства недопустима и даже опасна из-за усиления эпилептических приступов. Более безопасна схема, когда при добавлении нового препарата дозу предыдущего постепенно снижают, а второго потихоньку увеличивают.

Что касается беременных, то здесь ситуация еще сложнее.

Применение вальпроевой кислоты при беременности возможно в следующих случаях:

• пациентка категорически отказалась от замены препарата или схемы лечения;
• беременность незапланированная, и больная, принимавшая вальпроевую кислоту, узнала о беременности на сроке 5-8 недель, когда основной процесс формирования тканей уже завершен;
• когда не удалось заменить или отменить вальпроат из-за усиления припадков, и польза от их применения превышает риски побочных эффектов для матери и плода.

При этом желательно попробовать снизить дозу вальпроевой кислоты ниже 1000 миллиграмм в сутки или даже ниже 800, если, конечно, это не приведет к ухудшению течения основного заболевания.