Говоря о мозговых инсультах, надо отметить, что их в последнее время достаточно много – уже 650 тысяч в год. Количество инвалидов более 1 миллиона. Самое главное, увеличивается количество молодых людей, перенесших инсульт. Те факторы риска, которые являются ведущими у пожилых людей (артериальная гипертония и сахарный диабет), как ни странно, также являются факторами риска и у молодых. Кроме того, у молодых чаще наблюдается социальная дезадаптация. Они более склонны к аффективным расстройствам. И по данным ВОЗ, если в настоящее время среди перенесших инсульт только 10% молодые, то через 12 лет при продолжении такой тенденции каждый третий больной, перенесший ишемический инсульт будет моложе 25 лет.
При инсульте с каждой секундой в головном мозге повреждается огромное количество нейронов, проводящих путей и синапсов. Если больные выживают, они дезадаптированы. Более 70% не могут жить самостоятельно. Эта немощь и является основной причиной развития депрессивных расстройств у этого контингента больных.
Различные нарушения двигательной активности,в первую очередь, влияют на поведение пациента и являются основной причиной инвалидизации. Но, как ни странно, именно ограничение социальной активности в настоящее время в большей степени дезадаптирует пациента. В частности, постинсультная депрессия встречается до 72% пациентов, перенесших инсульт. Если говорить о прогнозе в отношении восстановления нарушенных функций, то психопатологические расстройства более чем в 20% случаев ухудшают общий прогноз.
В каком состоянии пациенты выписываются из наших клиник? Каждый 10 вообще не представляет, что с ним будет дальше. Спустя 2-3 месяца после выписки из больницы у пациента реально может развиться депрессия. Хотя, по данным литературы, депрессивные расстройства уже наблюдаются у пациентов, находящихся в отделении реанимации. Скорее всего, это люди высокой степени интеллекта, когда они понимают свое состояние и не представляют, что с ними будет дальше.
Длительность постинсультных депрессий варьирует от 2-3 месяцев до 1-2 лет (в среднем 9 месяцев). В раннем восстановительном периоде, когда происходит постепенное восстановление нарушенных функций, выраженность депрессии уменьшается. Потом, когда возможности восстановления замедляются, количество пациентов с постинсультной депрессией возрастает. И в позднем восстановительном периоде депрессивные расстройства у больных могут достигать до 70%.
Факторы, влияющие на развитие постинсультных депрессий, многообразны. Если раньше считалось, что локализация очага поражения и тип инсульта не влияют, то в настоящее время четко показано, депрессии развиваются вследствие поражения левой лобной доли и подкорковых отделов справа.
Другими факторами являются наличие в анамнезе функциональных расстройств, пожилой возраст, высокий уровень образования пациента. Люди с низким уровнем интеллекта практически никогда не страдают депрессией, они себя чувствуют хорошо. Также факторами риска по развитию депрессий являются женский пол и ранее перенесенный инсульт. Известно, что каждый последующий инсульт протекает тяжелее предыдущего.
Причинно-следственная связь инсульта с депрессией складывается из нескольких механизмов. Во-первых, как мы уже говорили, депрессия вследствие инсульта возникает при поражение определенных зон головного мозга. Во-вторых, депрессия развивается как психологическая реакция. И, в-третьих, как ни странно, депрессия может быть осложнением нашей терапии. В острейшем периоде инсульта назначается огромное количество препаратов . Это и различные психотропные средства, которые используются с благой целью, а они рикошетом негативно влияют не только на состояние пациентов, но и на процессы нейропластичности.
Депрессивные расстройства при инсультах снижают качество жизни пациента, замедляют восстановительные мероприятия. Повышается риск повторного инсульта. Больные могут отказываться от приема препаратов. Доказано, что у пациентов, перенесших инсульт, очень высок риск самоубийств. И, конечно, отмечается снижение качества жизни родственников этих больных.
Хотя ранее и говорилось, что женщины более склонны к депрессиям, но у больных, перенесших инсульт, наоборот, депрессии больше всего подвержены мужчины. Об этом говорят данные исследований, опубликованные совсем недавно.
На развитие и течение постинсультных депрессий оказывает большое влияние дальнейшее ведение пациентов после выписки из больницы. На Западе были проведены очень интересные исследования. Оказывается людям пожилого возраста, перенесшим инсульт гораздо лучше находиться в домах инвалидов, где все-таки оказывается какая-то медицинская помощь и психологическая поддержка, чем в собственной семье. Мы, конечно, не готовы к такому, но, в принципе, результаты этих исследований говорят о высокой степени депрессии у таких больных и о неготовности членов их семей заниматься с ними уже на последующих этапах реабилитации, в домашних условиях проводить различные восстановительные мероприятия.
Депрессия отрицательно влияет на процессы восстановления, на нейропластичность. Было показано, что одной из причин гибели нейронов является избыток гормонов кортикостероидов, которые как раз же и образуются при депрессии.
Депрессия может быть клинически схожей с нарушением когнитивных функций, и иногда необходимо провести дифференциальную диагностику, чтобы назначить адекватную терапию. Одним из таких диагностических критериев является возможность выполнения какого-то диагностического теста, в частности, теста рисования часов. Он очень простой для скрининга. Сколько раз больной с депрессией будет рисовать часы, каждый рисунок он будет изображать по-разному, в зависимости от своего эмоционального состояния. При деменциях выполнение теста рисования часов сильно затруднено. По прошествии одного-двух дней будет отмечаться та же самая картина. Кроме того, пациенты с депрессией очень часто жалуются на нарушение памяти, тогда как больных с деменцией больше беспокоит головокружение и другие симптомы. А то, что у него нарушена память, его совершенно не волнует.
Однако было доказано, что длительно существующая депрессия сама по себе может вызывать развитие деменции. Во Франции были представлены интересные работы. Даже после одного депрессивного эпизода отмечались явления гипотрофии гиппокампа. По данным западных неврологов, длительно существующая депрессия может стать причиной развития болезни Альцгеймера.
При ведении пациентов с депрессией после инсульта очень велика роль семьи. Если семья привлекается к лечению уже в острейшем периоде, то по рекомендации методиста по ЛФК или логопеда уже дома они проводят различные занятия по восстановлению нарушенных функций. Однако зачастую это бывает очень редко.
Очень интересный случай описан в интернете совсем недавно. 22-х летний английский молодой человек перенес очень тяжелый ишемический инсульт и, конечно, о полном восстановлении речи не шло. Но у него родилась дочь, и благодаря этому событию появилась мотивация к восстановлению. Молодой человек достаточно быстро пошел на поправку и теперь ни на шаг не отходит от своей малышки. Неврологи разводят руками, потому что такого никогда никто не видел. После тяжелого инсульта молодой парень практически восстановился.
К сожалению, в России около 40% родственников вообще не имеют возможности по их мнению оказывать помощь в уходе за больными ввиду занятости. Или приходят эпизодически, чтобы принести воду, продукты или еще что-нибудь, и, в принципе, этого считают достаточно. Только 11% родственников непосредственно принимают участие в уходе.
В этом году очень интересные данные были опубликованы на Украине. Если в течение 3-х месяцев у больного, перенесшего инсульт развивается депрессия, то в 40% данная патология синхронно появляется и у родственников. . Поэтому для родственников очень важно принимать активное участие в различных восстановительных мероприятиях с целью социальной реадаптации пациента. Конечно же, на этом этапе очень велика роль психологов . В состав мультидисциплинарных бригад в отделениях для больных с инсультом включены данные специалисты в обязательном порядке. Их роль в острейшем периоде заключается в оценке состояния пациента, проведении различных методов психологической коррекции и работе с родственниками.
Как же все-таки лечить пациентов с депрессией? Если это соматогенная или симптоматическая депрессия, то проводится соматическая терапия основного заболевания, на фоне которого развилась депрессия (например, терапия последствий инсульта или травмы головного мозга). Кроме того, применяется симптоматическая психофармакотерапия и психотерапия.
Если это нозогенная (психогенная) реакция, и никаких поражений со стороны внутренних органов нет, то назначается психотерапия и психофармакотерапия. Симптоматическая психофармакотерапия уже не вызывает ни у кого опасений. Это назначение антидепрессантов.
Хотя имеется огромное количество антидепрессантов (их известно более 100), но не существует идеального психотропного средства для всех случаев жизни. Даже антидепрессанты из одной группы могут быть совершенно разными, и поэтому для каждого пациента будет определенный подход.
В настоящее время существует две группы антидепрессантов. Первая - это, так называемые, малые антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. У них меньше побочных эффектов. Если у пациента имеются аффективные или тревожные нарушения, которые уже не купируются противотревожными средствами (в течение 3-4 недель), то, конечно же, добавляются малые антидепрессанты. Даже при отсутствии депрессии. И уж совершенно неверно начинать лечение с бензодиазепинов. Бензодиазепины вообще не показаны пациентам, перенесшим инсульт. Они влияют на процессы восстановления и нейропластичность.
Препараты второго ряда - это большие антидепрессанты из группы трициклических. Их тоже достаточно много. Самый известный из них амитриптилин. Они обладают выраженным психотропным эффектом, но имеют большой риск побочных эффектов.
Как уже говорилось, лечение депрессии - путь достаточно долгий. Самое главное для пациентов не бросать начатую терапию, так как эффект развивается не с первого дня. Минимум с 10-14 дня с момента начала лечения антидепрессантами. На этом этапе у пациентов достаточно часто случается негативная реакция, наоборот, усиление симптомов депрессии. Они начинают пить лекарство и бросают. В подобной ситуации очень важно в течение 2-3-х недель сочетать прием антидепрессантов и противотревожных средств. И по мере того, как наблюдается положительный эффект от антидепрессантов, можно уходить от противотревожных средств.
По хорошему, лечение антидепрессантами должно проводиться не меньше 6 месяцев, а там уже смотрим по состоянию пациента. Но, конечно же этот срок не может быть 3-4 недели, так, как мы обычно назначаем противотревожные средства.
Современные антидепрессанты могут быть с преимущественно седативным эффектом, стимулирующим эффектом и, небольшое количество с, так называемым, сбалансированным действием. Если с утра пациенту очень сложно начать свой день, работу, то таким назначают антидепрессант со стимулирующим эффектом. Выпил и пошел.
Если больной себя плохо чувствует в конце рабочего дня или ночью, то применяют антидепрессанты седативного действия. Важный диагностический критерий - нарушения сна. Все пациенты и с тревогой, и с депрессией жалуются на инсомнию. Но есть различия. Больные с тревогой очень сложно засыпают, то есть для них характерны предсомнические расстройства, а вот у пациентов с депрессией - постсомнические расстройства.
Поэтому во время выявления жалоб у пациента очень важно определить степень нарушений сна. При наличии таких нарушений в терапию включают антидепрессанты, которые оказывают седативный эффект в вечернее время.
Говоря об антидепрессантах, хочется остановиться на таком препарате, как паксил (пароксетин). Он очень широко используется в настоящее время у нас в России. Паксил является селективным ингибитором обратного захвата серотонина сбалансированного действия. Но обладает еще и противотревожным эффектом. Препарат назначается в дозе 20 мг однократно, иногда возможно уменьшение дозировки для людей пожилого возраста. Для многих будет достаточно и этой дозы. В ряде случаев для достижения эффекта дозировку препарата приходится увеличивать. В каждом конкретном случае дозу надо титровать.
Во время терапии паксилом даже через 3-4 недели уже может наблюдаться значительное уменьшение депрессивных и тревожных расстройств, и, что очень важно, уменьшение нарушенных когнитивных функций, когда нарушения памяти были обусловлены депрессивными расстройствами. И соответственно повышается качество жизни пациента.
Надо заметить, что депрессию сейчас лечат не только таблетками, но и различными немедикаментозными методами. Применяют элементы арт-терапии (рисование, музыкотерапия, танцы, собирание пазлов и так далее).
В заключении хочется сказать, что депрессивные и тревожные расстройства у больных, перенесших инсульт, ухудшают течение болезни и замедляют течение восстановительных процессов. По этой причине только совместная работа как врача, так и родственников может значительно улучшить состояние пациента, и достичь очень хороших результатов в лечении.
При написании статьи были использованы материалы доклада доктора медицинских наук Маркина С. П. Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко, прочитанного им в г. Курске на конференции "Терапия постинсультных депрессий" 4 декабря 2012 года.
